Sexta-feira, 31 de outubro de 2014.



TABELA DE HONORÁRIOS – ODONTOLOGIA – CREDENCIAMENTO
REVISÃO – SETEMBRO 2013
Válida para tratamentos iniciados a partir de 01 de setembro de 2013

Download Adobe Reader

I - DIAGNÓSTICO




CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR USO
87010038 Consulta de Emergência ² 40,00
87010058 Consulta de Urgência – Noturna/Final de Semana/Feriado ² 100,00
87010011 Consulta Inicial (Exame Clínico e Plano de Tratamento) 30,00
87010020 Consulta Marcada e não Comparecida ¹ 14,00
87012073 Perícia Final 33,00
87010046 Perícia Inicial 33,00
¹ Consultas não desmarcadas com antecedência de 12 horas
² Emergências: drenagem de abcesso, curativo, hemorragias, recolocação de próteses, recolocação de blocos e restaurações.
Inclui também os atendimentos realizados nos finais de semana e feriados.



II - RADIOLOGIA




CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR USO
87010054 Fotos Unidade ¹ 10,00
87011981 Índice Carpal - Mão ² 20,00
87010062 Modelo de Estudo - o par 57,00
87010070 Radiografia da ATM - 3 incidências 66,00
87010089 Radiografia Interproximal 9,00
87010097 Radiografia Oclusal 16,00
87010100 Radiografia Panorâmica 43,00
87022290 Radiografia Panorâmica para Implante Dentário 57,00
87010119 Radiografia Periapical ou Bite-Wing 9,00
87010127 Teleradiografia com Traçado 57,00
87010135 Teleradiografia sem Traçado 36,00
87011999 Tomografia Computadorizada ³ 257,00
87022532 Tomografia de ATM (Boca Fechada/Repouso/Aberta-Lateral e Frontal) 397,00
87022419 Tomografia de ATM (Boca Fechada-Aberta/Lateral e Frontal) 284,00
87022400 Tomografia de ATM (Boca Fechada-Aberta/Lateral) 170,00
87022303 Tomografia Linear para Implante - 2 incidências 103,00
87023024 Tomografia Panorâmica Telerr D/E, Reconstrução Transversal Anterior 227,00
87022753 Tomografia Volumétrica para 1 Hemi-Arco 170,00
87022648 Tomografia Volumétrica para 1 Implante 170,00
87022869 Tomografia Volumétrica para 2 Hemi-Arcos 284,00
87022974 Tomografia Volumétrica para 3 Hemi-Arco 341,00
87023016 Tomografia Volumétrica para 4 Hemi-Arco 397,00
87023030 Tomografia Odontológica CONO BEM – para ATM – Duas Posições – Volumétricas 180,00
87023035 Tomografia Odontológica CONO BEM – 1 ou 2 Elementos Dentárias – Volumétrica 110,00
87023050 Tomografia Odontológica CONO BEM – 1 Arco Dental – Volumétrica 150,00
87023057 Tomografia Odontológica CONO BEM – 2 Arcos Dentários – Volumétrica 300,00
¹ Fotos somente para tratamentos ortodônticos
² Identificação da idade óssea - para implante e ortodontia
³ Para implantes e ortodontia



III - PREVENÇÃO




CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR USO
87010143 Aplicação de Flúor (Até 17 anos) ¹ 18,00
87010151 Aplicação de Selante - Por elemento ² 14,00
87023032 Consulta de Orientação Pediátrica¹ (Até 12 anos) 19,00
87010160 Profilaxia (Tartarectomia+Polimento Coronário) ³ 60,00
¹ Orientação sobre higiene bucal e alimentação, revelação de placa - carência 6 meses
² Somente para dentes pré-molares e molares - carência: 1 ano
³ Quatro Hemi Arcadas - carência: 6 meses



IV - ODONTOPEDIATRIA




CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR USO
87010186 Pulpotomia ² 45,00
87010194 Remineralização - Por sessão 15,00
87010208 Tratamento Endodôntico em Decíduos ³ (Pulpectomia e Necropulpectomia) 60,00
87023040 Ulectomia 45,00
87010216 Ulotomia 39,00
¹ Orientação sobre higiene bucal e alimentação, revelação de placa - Idade limite 12 anos, carência 6 meses

² Obrigatória a apresentação de radiografia final
³ Obrigatória a apresentação de radiografia final



V - DENTÍSTICA




CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR USO
87012014 Capeamento Pulpar sem Restauração Final 44,00
87010224 Desgaste Seletivo - Por Hemi Arcada 16,00
87011417 Faceta de Resina Fotopolimerizável 85,00
87023075 Núcleo de Preenchimento 40,00
87010232 Restauração de Amálgama - 1 Face 30,00
87010240 Restauração de Amálgama - 2 Faces 40,00
87010259 Restauração de Amálgama - 3 Faces 50,00
87010267 Restauração de Amálgama - 4 Faces ou Mais 60,00
87010275 Restauração de Ionômero de Vidro - Por Dente 34,00
87011433 Restauração Fotopolimerizável - 1 Face 60,00
87011441 Restauração Fotopolimerizável - 2 Faces 80,00
87011450 Restauração Fotopolimerizável - 3 Faces ou Mais 100,00
87011468 Restauração Fotopolimerizável - 4 Faces ou Mais 105,00
OBS: Em todos os serviços de Restauração estão incluídos Forramento, Capeamento e Polimento.
Os atos de Dentística odedecem a carência mínima de 1 ano, para o mesmo profissional.
Fica limitado os serviços de restaurações a 5 faces por dente.



VI - ENDODONTIA




CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR USO
87010348 Clareamento de Dente Desvitalizado 57,00
87010356 Drenagem de Abcesso 27,00
87023067 Pino Intra Canal 51,00
87010372 Pulpotomia 50,00
87010380 Remoção de Núcleo Intrarradicular - Por elemento * 80,00
87010399 Remoção de Obturação Radicular para Retratamento - Por canal 50,00
87010437 Tratamento de Perfuração 57,00
87010445 Tratamento Endodôntico - 1 Conduto * 125,00
87010453 Tratamento Endodôntico - 2 Condutos * 160,00
87010461 Tratamento Endodôntico - 3 Condutos * 250,00
87010470 Tratamento Endodôntico - 4 Condutos * 300,00
* Apresentar Radiografias.
Obs.: A Remoção de Obturação Radicular para Retratamento substituiu os códigos de Retratamento Endodôntico



VII - PERIODONTIA




CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR USO
87010488 Aumento da Coroa Clínica (*) 180,00
87010500 Cirurgia de Retalho – Por Hemi-Arcada (min. 3 dentes) 150,00
87010534 Dessensibilização Dentária - Por Elemento 10,00
87010542 Enxerto Livre - Por Elemento (*) 120,00
87010364 Ferulização 114,00
87010569 Gengivectomia ou Gengivectoplastia - Por Elemento 25,00
87010577 Gengivectomia ou Gengivoplastia - Por Hemi-Arcada 102,00
87010593 Raspagem Supra Gengival - 4 Hemi- Arcos ¹ 65,00
87010607 Raspagem Supra e Sub Gengival - Por Elemento ² 10,00
87010615 Raspagem Supra e Sub Gengival – Manutenção – Por Hemi-Arcada ³ 80,00
(*) Incluída a Cirurgia de Retalho nesse procedimento.
¹ Incluindo Profilaxia e Polimento - Carência: 6 Meses.
² Incluindo Polimento - Carência: 6 Meses.
³ Incluindo Profilaxia e Polimento - Carência: 6 Meses - Mínimo 3 elementos.



OBS.: 1) É obrigatória apresentação de radiografias e perfil periodontal, para enquadramento dos códigos 87010607 e 87010615.
2) Os códigos 87010593, 87010607 e 87010615, não podem ser aplicados concomitantemente, na mesma hemi-arcada.
3) Os códigos 87010607 e 87010615, somente serão autorizados após perícia prévia.
4) Entende-se por hemi-arcada o seguimento de, no mínimo, 3 dentes.
5) O código 87010526, não poderá ser cobrado junto com serviços de Prótese.



VIII - CIRURGIA




CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR USO
87010623 Alveoloplastia - Por Hemi-Arcada 78,00
87024144 Aparelho de Ronco e Apnéia 795,00
87010640 Apicectomia Birradicular * 165,00
87010658 Apicectomia Trirradicular * 170,00
87010631 Apicectomia Unirradicular * 159,00
87010674 Apicetomia Birradicular c/Obt. Retrógrada * 193,00
87010682 Apicetomia Trirradicular c/Obt. Retrógrada * 204,00
87010666 Apicetomia Unirradicular c/Obt. Retrógrada * 182,00
87010690 Cirurgia de Cisto * 159,00
87010704 Cirurgia de Osteoma ou Odontoma * 106,00
87010712 Cirurgia para Torus Palatino * 86,00
87010720 Correção de Bridas Musculares - Por Hemi-Arcada 73,00
87011956 Dispositivo para Tracionamento de Dente Incluso 341,00
87010739 Exodontia de Decíduo (Dente de Leite) 20,00
87010747 Exodontia de Dente Incluso ou Impactado 170,00
87010755 Exodontia de Permanentes 70,00
87010763 Exodontia de Restos Radiculares * 70,00
87011972 Exodontia de Supraextra numerário Impactado 341,00
87010771 Frenectomia 140,00
87024152 Infiltração Intra Muscular e/ou Intra Articular 477,00
87024179 Manipulação Mandibular ¹ 143,00
87024160 Manutenção Trimestral Aparelho Ronco e Apnéia 119,00
87024209 Mini Implante 568,00
87024136 Placa Estabilizadora 397,00
87024128 Placa Reposicionadora 477,00
87010798 Reimplante - Por Elemento 68,00
87010801 Remoção de Corpo Estranho no Seio Maxilar * 500,00
87024187 Tratamento de DTM (Duração de 4 meses) ² ³ 1.400,00
* Apresentar Radiografias
OBS.: Os demais atos de Cirurgia serão tratados através da Tabela CBHPM - Classificação Brasileira Hierarquisada de Procedimentos Médicos.



¹ A Manipulação Mandibular (87024179) está limitada a 3 sessões quando não estiver sendo realizadas durante o Tratamento de DTM. Nesses casos, a Manipulação não será paga, pois já faz parte do Tratamento de DTM.
² Os seguintes códigos e procedimentos já estão inclusos no Tratamento de DTM (87024187) e não podem ser cobrados a parte:
- 87010585 – Placa de Mordida Miorrelaxante (Acrílica)
- 87024128 – Placa Reposicionadora
- 87024179 – Manipulação Mandibular
- 87010810 – Ajuste Oclusal
- Agulhamento
- Exercícios de Fisioterapia
³ O Tratamento de DTM está condicionado à apresentação de relatório de cada consulta (no máximo 5 consultas) detalhando os procedimentos realizados. Os relatórios devem estar assinados pelo profissional executante e pelo beneficiário do Plano de Saúde, devendo ser encaminhados à perícia autorizada pela Eletrosul.
OBS.: Os demais atos de Cirurgia serão tratados através da Tabela CBHPM - Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos.
Todos os serviços do Capítulo d Cirurgia são encaminhadas à perícia inicial e final.



IX – IMPLANTE




CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR USO
87011409 Enxerto Ósseo por elemento 134,00
87023105 Enxerto Ósseo Alógeno para Levantamento de Seio Maxilar 1129,00
87011484 Enxerto Ósseo em Bloco Autógeno por Elemento (2 Elemento) 824,00
87023091 Enxerto Ósseo para Levantamento de Seio Maxilar (2 Elementos) 824,00
87010909 Implante Dentário – Por Elemento (Independente do nº de Raízes) 704,00
87111047 Dentadura sobre Implante - Por Arcada (over dentury) 738,00
87023113 Plasma Rico em Plaquetas – PRP 341,00
87023083 Micro Parafuso para Componente Protético 91,00
87011905 Prótese sobre Implante 743,00
87011913 Protocolo sobre Implante dentário Metalo Plástico por arcada 3973,00
87011921 Protocolo sobre Implante dentário Porcelana por arcada 5676,00
87111943 Pôntico – Prótese Sobre Implante 507,00
87111944 Implante Zigomático 3000,00
87111945 Coroa Provisória - Por Elemento 200,00
87111946 Implante Dentário – Por Elemento (elementos com grande perda óssea) 1000,00
87111947 Abutmente intermediário p/ prótese sobre implante 150,00
87111948 Protótipo em 3D do local onde ocorrerá o implante dentário 780,00
87111949 Enxerto de Gengiva Artificial em Cerâmica por hemi arcada 500,00
82000646 Enxerto de Tecido Conjuntivo por Elemento 220,00
82000662 Enxerto Gengival Livre por Elemento 220,00



X - PRÓTESE




CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR NOVO
87010810 Ajuste Oclusal - Por Sessão 30,00
87010887 Conserto de Prótese (Inclusive Substituição de Dentes) 42,00
87011964 Coroa In Ceram 720,00
87010844 Coroa Metalo Cerâmica 650,00
87010852 Coroa Provisória - Por Elemento 78,00
87010895 Encaixe Fêmea ou Macho - Por Elemento 100,00
87010917 Núcleo Metálico Fundido 105,00
87010585 Placa de Mordida Miorrelaxante (Acrílica)² 170,00
87010888 Placa de Mordida de Proteção (Silicone) 127,00
87010941 Pôntico - Elemento da Ponte Fixa Metalo Cerâmico 400,00
87010950 Pôntico - Elemento da Ponte Fixa Metalo Plástico 200,00
87010968 Ponto de Solda 73,00
87010976 Prótese Fixa Adesiva Metalo-Cerâmica - 1 Elemento faltante 600,00
87010984 Prótese Fixa Adesiva Metalo-Plástica - 1 Elemento faltante 550,00
87011026 Prótese Parcial Removível com Encaixe min. 3 elementos 550,00
87011034 Prótese Parcial Removível com Grampos min. 3 elementos 450,00
87011018 Prótese Parcial Removível Provisória até 3 elementos¹ 289,00
87011037 Prótese Parcial Romovível Provisória mais de 3 elementos 400,00
87011050 Prótese Total (Dentadura) - Por Arcada - Dentes Nacionais 600,00
87011042 Prótese Total Provisória - Por Arcada - Dentes Nacionais 339,00
87011395 Remoção de Coroa ou Núcleo 50,00
87010836 Restauração Onlay/Inlay de Cerômero 454,00
87010846 Restauração Onlay de Cerâmica 550,00
87023083 Micro Parafuso parafuso para componente Protético 91,00
¹ Provisória com ou sem Grampos min. 3 elementos.
O ajuste oclusal está incluso em todos os procedimentos de prótese.
² Procedimentos que exige perícia final da placa.
Nota: Todos os códigos do Capítulo de Prótese necessitam de Perícia Inicial e Final.



X - ORTODONTIA




CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR USO
87012065 Aparelho de Contenção Final - Arcada Inferior 145,00
87011069 Aparelho de Contenção Final - Arcada Superior 145,00
87011077 Aparelho Extra Bucal 207,00
87011085 Aparelho Móvel com Parafuso Expansor 229,00
87011930 Aparelho Ortodôntico Fixo Arcada Inferior 908,00
87011093 Aparelho Ortodôntico Fixo Arcada Superior 908,00
87111942 Aparelho Ortodôntico Fixo Parcial - Arcada Inferior 406,00
87111934 Aparelho Ortodôntico Fixo Parcial - Arcada Superior 406,00
87023121 Aparelho Ortopédico Funcional 295,00
87023128 Aparelho de Protrusão Mandibular 400,00
87011379 Arco ou Barra Palatina 163,00
87011115 Arco Vestibular de Bumper 227,00
87011123 Disjuntor Palatino 295,00
87011131 Grade Palatina Fixa 207,00
87011140 Grade Palatina Móvel 145,00
87011360 Jones Jig 207,00
87011239 Mantenedor de Espaço Fixo ou Móvel - Arco Lingual ou Alça Banda 163,00
87011158 Manutenção de Aparelho Fixo 120,00
87011166 Manutenção de Aparelho Móvel 74,00
87023059 Máscara Facial 207,00
87011174 Mentoneira 118,00
87011190 Placa para Pequenos Movimentos - Placa de Hawley 145,00
87011204 Plano Inclinado de Acrílico 61,00
87011212 Quadri-Hélice 236,00



OBSERVAÇÃO

- Todos os códigos do Capítulo Ortodontia necessitam de Perícia Inicial e Final
- Os aparelhos Ortodônticos só serão aceitos em Orçamento da Empresa se realizados por especialistas em Ortodontia (título de especialista reconhecido pelo CRO)
- A cobrança dos serviços 87011093 e 87111934, 87111942 deverão ser efetuadas somente no final da colocação do aparelho.
- Todos os serviços de Ortodontia deverão apresentar Relatório com Diagnóstico, anexando Radiografias, Modelos de Estudo e Fotos, para ser submetidos à Perícia Inicial, para aprovação e, posteriormente à Perícia Final.
- O serviço 87011158 será pago de acordo com o tempo previsto no relatório apresentado para o tratamento ortodôntico.
- Todos os serviços de conserto, reposição e consulta de emergência, decorrentes de aparelhos ortodônticos, estão incluídos na Manutenção de Aparelhos.
- Os serviços não constantes desta tabela serão submetidos à análise da Empresa para aprovação e pagamento.
* As radiografias necessárias para determinados serviços desta Tabela, deverão ser anexadas ao formulário de Orçamento para Tratamento Odontológico, para o efetivo pagamento.
Rua Vitória, 123 - Bairro Centro - Blumenau - Santa Catarina - CEP: 89010-250 - Fone / Fax: (0xx47) 3037-8000
Copyright © 2010 - Uniodonto SC
ANS - Agência Nacional de Saúde Complementar   vCard Uniodonto Santa Catarina    Facebook Uniodonto Santa Catarina