Quinta-feira, 27 de novembro de 2014.



AGEMED

TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AGEMED – TUSS
01 de junho de 2014


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ANEXO I
TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS – AGEMED
Baseado na Lei 9656 e RN 211 - Edição julho/2014
Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS).




NOMENCLATURA / PROCEDIMENTO CÓDIGO TUSS RAIO X U.S.O. (Unidade de Serviços Odontológicos)
DIAGNÓSTICO


Consulta odontológica 81000030
65
Consulta Odontológica Inicial 81000065
65
Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria - perícia final 81000073
75
Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria - perícia inicial 81000073
75




URGÊNCIA/EMERGÊNCIA


Colagem de Fragmentos Dentários 85100048
130
Consulta Odontológica de Urgência (tratamento de odontalgia aguda) 81000049
130
Consulta Odontológica de Urgência 24 horas 81000057
260
Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente Hemostático em região Buco-maxilo-facial 82000468
130
Controle de Hemorragia sem Aplicação de Agente Hemostático em região Buco-maxilo-facial 82000484
130
Imobilização Dentária em Dentes Decíduos 85000787
130
Imobilização Dentária em Dentes Permanentes 85300020
130
Incisão e Drenagem Extra Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial 82001022
220
Incisão e Drenagem Intra Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial 82001030
130
Recimentação de Trabalhos Protéticos 85400467 * 130
Redução Simples de Luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM) 82001197
290
Reimplante Dentário com Contenção 82001251 * 455
Sutura de Ferida em região Buco-Maxilo-Facial 82001499
130
Tratamento de Abscesso Periodontal agudo 85300063
130
Tratamento de Alveolite 82001650
130




CONDICIONAMENTO


Condicionamento em Odontologia (máximo 03 sessões por ano) 81000014
130
Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais 87000032
130




EXAMES


Diagnóstico Anatomopatológico em Citologia Esfoliativa na região Buco-maxilo-facial 81000111
450
Diagnóstico Anatomopatológico em Material de Biópsia na Região Buco-maxilo-facial 81000138
450
Diagnóstico Anatomopatológico em Peça Cirurgica na Região Buco-maxilo-facial 81000154
450
Diagnóstico Anatomopatológico em Punção na Região Buco-maxilo-facial 81000170
450
Teste de Fluxo Salivar 84000244
290
Teste de Fluxo PH da Saliva 84000252
105




RADIOLOGIA


Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) - valor por radiografia - máximo de 14 RX 81000294 * 45
Radiografia Interproximal - Bite-Wing 81000375 * 45
Radiografia Oclusal 81000383 * 90
Radiografia Panorâmica de Mandíbula / Maxila (ortopantomografia) 81000405 * 220
Radiografia Periapical 81000421 * 45




PREVENÇÃO


Aplicação de Cariostático - por arcada 84000031
65
Aplicação de Selante de Fóssulas e Fissuras - por elemento 84000074
60
Aplicação Tópica de Flúor - por arcada 84000090
75
Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado 84000112
0
Atividade Educativa em Saúde Bucal - incluído a consulta 84000139
65
Atividade Educativa em Odontologia para Pais e/ou Cuidadores de Pacientes com Necessidades Especiais - incluído a consulta 87000016
65
Atividade Educativa para Pais e/ou Cuidadores - incluído a consulta 87000024
65
Controle de Biofilme (Placa Bacteriana) 84000163
45
Dessensibilização Dentária - incluído no procedimento aplicação de verniz fluoretado 85300012
0
Profilaxia + Polimento Coronário - arcada superior + inferior 84000198
75
Remineralização Dentária 84000201
0




DENTÍSTICA


Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável 85100064
210
Núcleo de Preenchimento 85400211
0
Restauração Atraumática em Dente Decíduo 83000135
0
Restauração Atraumática em Dente Permanente 85100080
0
Restauração de Amálgama - 1 face 85100099
130
Restauração de Amálgama - 2 faces 85100102
150
Restauração de Amálgama - 3 faces 85100110
210
Restauração de Amálgama - 4 faces 85100129
210
Restauração em Ionômero de Vidro - 1 face 85100137
110
Restauração em Ionômero de Vidro - 2 faces 85100145
110
Restauração em Ionômero de Vidro - 3 faces 85100153
110
Restauração em Ionômero de Vidro - 4 faces 85100161
110
Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 face 85100196
130
Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces 85100200
150
Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces 85100218
210
Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces / ângulo 85100226
260
Restauração Temporária/Tratamento Expectante 85200085
0




ENDODONTIA


Capeamento Pulpar Direto 85100013 * 35
Curativo de Demora em Endodontia - incluído nos procedimentos de Tratamentos Endodonticos 85100056
0
Preparo para Núcleo Intrarradicular - incluído no procedimento núcleo metálico fundido- 85400220 85200026
0
Pulpotomia 85200042
170
Pulpotomia em dente decíduo 83000127 * 170
Pulpectomia 85200034
170
Remoção de Corpo Estranho Intra-Canal 85200050 * 105
Remoção de Material Obturador Intracanal para Retratamento Endodôntico - incluído nos procedimentos de retratamento 85200069
0
Remoção de Núcleo Intra-Radicular 85200077 * 105
Remoção deTrabalho Protético 85400505 * 105
Retratamento Endodôntico Unirradicular 85200115 * 545
Retratamento Endodôntico Birradicular 85200093 * 870
Retratamento Endodôntico Multirradicular 85200107 * 1165
Tratamento de Perfuração Endodôntica 85200123 * 325
Tratamento Endodôntico de Dente com Rizogênese Incompleta 85200131 * 145
Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo 83000151 * 170
Tratamento Endodôntico Unirradicular 85200166 * 470
Tratamento Endodôntico Birradicular 85200140 * 720
Tratamento Endodôntico Multirradicular 85200158 * 940




PERIODONTIA


Ajuste Oclusal por desgaste seletivo - incluído nos procedimentos de restauração e prótese 85400025
0
Ajuste Oclusal por Acréscimo - incluído nos procedimentos de restauração e prótese 85400017
0
Aumento de Coroa Clínica 82000212 * 750
Cirurgia Periodontal a Retalho - por segmento 82000417 * 750
Cunha Proximal 82000557
500
Enxerto Gengival Livre – por segmento/sextante 82000662
465
Enxerto Pediculado – por segmento/sextante 82000689
405
Gengivectomia - por segmento 82000921
750
Gengivoplastia - por segmento 82000948
750
Raspagem Sub-gengival e Alisamento Radicular (incluído Curetagem de Bolsa Periodontal) - por elemento 85300039
25
Raspagem Supra-gengival (incluído Polimento Coronário) - arcada superior + inferior 85300047
170
Remoção dos Fatores de Retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) - incluído nos procedimentos de profilaxia, restaurações e próteses 85300055
0
Tunelização 82001685
405




PROTESE


Coroa de Acetato em Dente Decíduo 83000020 * 910
Coroa de Acetato em Dente Permanente 87000040 * 910
Coroa de Aço em Dente Decíduo 83000046 * 290
Coroa de Aço em Dente Permanente 87000059 * 290
Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo 83000062 * 910
Coroa de Policarbonato em Dente Permanente 87000067 * 910
Coroa Provisória com Pino 85400076 * 910
Coroa Provisória sem Pino 85400084 * 910
Coroa Total em Cerômero – inclui a peça protética 85400114 * 1090
Coroa Total Metálica - inclui a peça protética 85400149 * 1090
Núcleo Metálico Fundido - inclui a peça protética 85400220 * 650
Pino Pré Fabricado 85400262
0
Provisório para Restauração Metálica Fundida (RMF) - incluído no procedimento de "RMF" 85400459
0
Restauração Metálica Fundida - inclui a peça protética 85400556 * 1090




CIRURGIA


Alveoloplastia - por segmento 82000034
380
Amputação Radicular com Obturação Retrógrada 82000050 * 130
Amputação Radicular sem Obturação Retrógrada 82000069 * 130
Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada 82000174 * 470
Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada 82000182 * 370
Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada 82000077 * 950
Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada 82000085 * 900
Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada 82000158 * 1250
Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada 82000166 * 1200
Aprofundamento/Aumento de Vestíbulo (Sulcoplastia ) – por arcada 82000190
500
Biópsia de Boca 82000239
385
Biópsia de Glândula Salivar 82000247
385
Biópsia de Lábio 82000255
385
Biópsia de Língua 82000263
385
Biópsia de Mandíbula 82000271
385
Biópsia de Maxila 82000280
385
Bridectomia - por arcada 82000298
330
Bridotomia - por arcada 82000301
330
Cirurgia Odontológica a Retalho 82000336 * 500
Cirurgia para Tôrus Mandibular – Bilateral 82000360 * 750
Cirurgia para Tôrus Mandibular - Unilateral 82000387 * 750
Coleta de Raspado em Lesões ou Sítios Específicos da Região Buco-maxilo-facial - incluído em qualquer dos procedimentos de "Biópsia" 82000441
0
Exérese ou Excisão de Cálculo Salivar 82000778 * 380
Exérese ou Excisão de Cistos Odontológicos 82000786 * 1090
Exérese ou Excisão de Mucocele 82000794 * 900
Exérese ou Excisão de Rânula 82000808 * 900
Exodontia a Retalho 82000816 * 500
Exodontia de Raiz Residual 82000859
160
Exodontia Simples de Decíduo 83000089
130
Exodontia Simples de Permanente 82000875
160
Frenulectomia Lingual 82000891
190
Frenulectonia Labial 82000883
190
Frenulotomia Labial 82000905
190
Frenulotomia Lingual 82000913
190
Odonto-Secção 82001073 * 160
Punção Aspirativa na Região Buco-maxilo-facial - incluído em qualquer dos procedimentos de "Biópsia" 82001103
0
Redução Cruenta de Fratura Alvéolo Dentária 82001170 * 600
Redução Incruenta de Fratura Alvéolo-Dentária 82001189 * 335
Remoção de Dentes Inclusos / Impactados 82001286 * 900
Remoção de Dentes Semi-inclusos / impactados 82001294 * 300
Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco-nasal 82001510 * 1090
Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco-sinusal 82001529 * 1090
Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Moles na Região Buco-maxilo-facial 82001553
1090
Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na Região Buco-maxilo-facial 82001588 * 1090
Tratamento Cirúrgico dos Tumores Benignos de Tecidos Moles na Região Buco-maxilo-facial 82001618
1090
Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na Região Buco-maxilo-facial 82001596 * 1090
Tratamento Cirúrgico para Tumores Odontogênicos Benignos - sem reconstrução 82001634 * 1090
Ulectomia 82001707
240
Ulotomia 82001715
75
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