Segunda-feira, 28 de julho de 2014.



TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DA UNIODONTO-SC

Edição junho/2014 - Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS)

Coluna Nomenclatura / Procedimento - Indica o nome do procedimento definido pela Tabela TUSS
Coluna Código - Indica o código antigo do procedimento na tabela UNIODONTO - não utilizar mais este código
Coluna Código TUSS - Indica o código novo do procedimento na tabela TUSS / UNIODONTO
Coluna Raio X - Indica o procedimento que deve ser comprovado por radiografia
Coluna Plano 6 - Indica os procedimentos cobertos para Usuários com Cartão UNIODONTO Plano 6 ou CCP- 6 e ou Ordem 4 ou 13. 
Coluna Plano 9 - Indica os procedimentos cobertos para Usuários com Cartão UNIODONTO Plano 9 ou CCP- 9 e ou Ordem 4 ou 13
Coluna Planos 8 / N  - Indica os procedimentos cobertos para Usuários com Cartão UNIODONTO Plano 8, e todos os demais planos independente do número / ordem ou modalidade e que não estejam enquadrados nos planos 6 e 9 acima.

NOMENCLATURA / PROCEDIMENTO CÓDIGO TUSS RAIO X Plano 6 Plano 9 Planos 8 -  N USO
DIAGNÓSTICO            
Consulta odontológica 81000030   coberto coberto coberto 65
Consulta Odontológica Inicial 81000065   coberto coberto coberto 65
Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria - perícia final 81000073   coberto coberto coberto 75
Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria - perícia inicial 81000073   coberto coberto coberto 75
             
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA            
Colagem de Fragmentos Dentários 85100048   coberto coberto coberto 130
Consulta Odontológica de Urgência (tratamento de odontalgia aguda) 81000049   coberto coberto coberto 130
Consulta Odontológica de Urgência 24 horas  81000057       coberto 260
Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente Hemostático em região Buco-maxilo-facial 82000468   coberto coberto coberto 130
Controle de Hemorragia sem Aplicação de Agente Hemostático em região Buco-maxilo-facial 82000484   coberto coberto coberto 130
Imobilização Dentária em Dentes Decíduos                                                           85000787   coberto coberto coberto 130
Imobilização Dentária em Dentes Permanentes                                           85300020   coberto coberto coberto 130
Incisão e Drenagem Extra Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão  da Região Buco-Maxilo-Facial  82001022   coberto coberto coberto 220
Incisão e Drenagem Intra Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão  da Região Buco-Maxilo-Facial 82001030   coberto coberto coberto 130
Recimentação de Trabalhos Protéticos  85400467 * coberto coberto coberto 130
Redução Simples de Luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM) 82001197   coberto coberto coberto 290
Reimplante Dentário com Contenção 82001251 * coberto coberto coberto 455
Sutura de Ferida em região Buco-Maxilo-Facial 82001499   coberto coberto coberto 130
Tratamento de Abscesso Periodontal agudo 85300063   coberto coberto coberto 130
Tratamento de Alveolite 82001650   coberto coberto coberto 130
 
CONDICIONAMENTO            
Condicionamento em Odontologia  (máximo 03 sessões por ano) 81000014       coberto 130
Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais 87000032       coberto 130
 
EXAMES            
Diagnóstico Anatomopatológico em Citologia Esfoliativa na região Buco-maxilo-facial 81000111       coberto 450
Diagnóstico Anatomopatológico em Material de Biópsia na Região Buco-maxilo-facial 81000138       coberto 450
Diagnóstico Anatomopatológico em Peça Cirurgica na Região Buco-maxilo-facial 81000154       coberto 450
Diagnóstico Anatomopatológico em Punção na Região Buco-maxilo-facial 81000170       coberto 450
Diagnóstico por Meio de Enceramento (por arcada) 81000243         290
Teste de Fluxo Salivar 84000244       coberto 290
Teste de PH da Saliva 84000252       coberto 105
 
RADIOLOGIA            
Fotografia - Unidade 81000278 *       35
Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) - valor por radiografia - máximo de 14 RX 81000294 *     coberto 45
Modelos Ortodônticos- Par 81000308 *       245
Radiografia Interproximal  -  Bite-Wing 81000375 * coberto coberto coberto 45
Radiografia Oclusal 81000383 *     coberto 90
Radiografia Panorâmica de Mandíbula / Maxila (ortopantomografia) 81000405 *     coberto 220
Radiografia Panorâmica de Mandíbula/Maxila (ortopantomografia) com Traçado Cefalométrico 81000413 *       240
Radiografia Periapical 81000421 * coberto coberto coberto 45
Teleradiografia com Tracado Computadorizado 81000480 *       240
Traçado Cefalométrico 81000537 *       55
 
PREVENÇÃO            
Aplicação de Cariostático - por arcada 84000031   coberto coberto coberto 65
Aplicação de Selante de Fóssulas e Fissuras - por elemento 84000074       coberto 60
Aplicação Tópica de Flúor  - por arcada 84000090   coberto coberto coberto 75
Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado  84000112       coberto 0
Atividade Educativa em  Saúde Bucal - incluído a consulta 84000139   coberto coberto coberto 65
Atividade Educativa em Odontologia para Pais e/ou Cuidadores de Pacientes com Necessidades Especiais - incluído a consulta 87000016       coberto 65
Atividade Educativa para Pais e/ou Cuidadores - incluído a consulta 87000024       coberto 65
Controle de Biofilme  (Placa Bacteriana) 84000163   coberto coberto coberto 45
Dessensibilização Dentária - incluído no procedimento aplicação de verniz fluoretado 85300012   coberto coberto coberto 0
Mantenedor de espaço fixo 83000097         1150
Mantenedor de espaço removível 83000100         1150
Profilaxia +  Polimento Coronário - arcada superior + inferior 84000198   coberto coberto coberto 75
Remineralização Dentária  84000201   coberto coberto coberto 0
 
DENTÍSTICA            
Clareamento de Dente Desvitalizado 85200018         750
Clareamento Dentário Caseiro - por arcada 85100021         900
Clareamento Dentário em Consultório - por arcada 85100030         1500
Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável 85100064   coberto coberto coberto 210
Núcleo de Preenchimento 85400211   coberto coberto coberto 0
Placa de Acetato para Clareamento Caseiro 85100072         1200
Restauração Atraumática em Dente Decíduo                                                           83000135   coberto coberto coberto 0
Restauração Atraumática em Dente Permanente 85100080   coberto coberto coberto 0
Restauração de Amálgama - 1 face   85100099   coberto coberto coberto 130
Restauração de Amálgama - 2 faces   85100102   coberto coberto coberto 150
Restauração de Amálgama - 3 faces   85100110   coberto coberto coberto 210
Restauração de Amálgama  - 4 faces 85100129   coberto coberto coberto 210
Restauração em Ionômero de Vidro - 1 face 85100137       coberto 110
Restauração em Ionômero de Vidro - 2 faces 85100145       coberto 110
Restauração em Ionômero de Vidro - 3 faces 85100153       coberto 110
Restauração em Ionômero de Vidro -  4 faces 85100161       coberto 110
Restauração em Resina Fotopolimerizável  1 face 85100196   coberto coberto coberto 130
Restauração em Resina Fotopolimerizável  2 faces 85100200   coberto coberto coberto 150
Restauração em Resina Fotopolimerizável  3 faces 85100218   coberto coberto coberto 210
Restauração em Resina Fotopolimerizável  4 faces / ângulo 85100226   coberto coberto coberto 260
Restauração Temporária/Tratamento Expectante 85200085   coberto coberto coberto 0
 
ENDODONTIA            
Capeamento Pulpar Direto  85100013 * coberto coberto coberto 35
Curativo de Demora em Endodontia - incluído nos procedimentos de Tratamentos Endodonticos 85100056       coberto 0
Preparo para Núcleo Intrarradicular - incluído no procedimento núcleo metálico fundido- 85400220 85200026       coberto 0
Pulpotomia  85200042   coberto coberto coberto 170
Pulpotomia em dente decíduo 83000127 * coberto coberto coberto 170
Pulpectomia 85200034   coberto coberto coberto  170
Remoção de Corpo Estranho Intra-Canal  85200050 *     coberto 105
Remoção de Material Obturador Intracanal para Retratamento Endodôntico - incluído nos procedimentos de retratamento 85200069     coberto 0
Remoção de Núcleo Intra-Radicular  85200077 *     coberto 105
Remoção deTrabalho Protético 85400505 *     coberto 105
Retratamento Endodôntico Unirradicular 85200115 * coberto coberto coberto 545
Retratamento Endodôntico Birradicular 85200093 * coberto coberto coberto 870
Retratamento Endodôntico Multirradicular 85200107 * coberto coberto coberto 1165
Tratamento de Perfuração Endodôntica  85200123 * coberto coberto coberto 325
Tratamento Endodôntico de Dente com Rizogênese Incompleta 85200131 *     coberto 145
Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo  83000151 * coberto coberto coberto 170
Tratamento Endodôntico Unirradicular 85200166 * coberto coberto coberto 470
Tratamento Endodôntico Birradicular 85200140 * coberto coberto coberto 720
Tratamento Endodôntico Multirradicular 85200158 * coberto coberto coberto 940
 
PERIODONTIA            
Ajuste Oclusal por desgaste seletivo - incluído nos procedimentos de restauração e prótese 85400025   coberto coberto coberto 0
Ajuste Oclusal por Acréscimo - incluído nos procedimentos de restauração e prótese 85400017       coberto 0
Aumento de Coroa Clínica  82000212 *     coberto 750
Cirurgia Periodontal a Retalho  - por segmento  82000417 *     coberto 750
Cunha Proximal   82000557       coberto 500
Enxerto c/ Osso Liofilizado 82000620         1500
Enxerto Gengival Livre - por segmento/ sextante 82000662         465
Enxerto Pediculado - por segmento / sextante 82000689         405
Gengivectomia - por segmento 82000921       coberto 750
Gengivoplastia  - por segmento 82000948       coberto 750
Placa Oclusal Resiliente =placa miorelaxante 85400270         2000
Raspagem Sub-gengival e Alisamento Radicular (incluído Curetagem de Bolsa Periodontal) - por elemento 85300039       coberto 25
Raspagem Supra-gengival (incluído Polimento Coronário) - arcada superior + inferior 85300047   coberto coberto coberto 170
Remoção dos Fatores de Retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) - incluído nos procedimentos de profilaxia, restaurações e próteses 85300055   coberto coberto coberto 0
Tratamento de Fluorose - microabrasão 85100234         250
Tratamento de Gengivite Necrosante Aguda  (GNA ) (por sessão) 85300071         1000
Tratamento de Pericoronarite  85300080         800
Tunelização  82001685         405
 
PROTESE            
Coroa de Acetato em Dente Decíduo 83000020 *     coberto 910
Coroa de Acetato em Dente Permanente 87000040 *     coberto 910
Coroa de Aço em Dente Decíduo 83000046 *     coberto 290
Coroa de Aço em Dente Permanente 87000059 *     coberto 290
Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo  83000062 *     coberto 910
Coroa de Policarbonato em Dente Permanente 87000067 *     coberto 910
Coroa Total Metalo-Plástica - Resina Acrílica 85400173         2000
Coroa Provisória com Pino 85400076 *     coberto 910
Coroa Provisória sem Pino 85400084 *     coberto 910
Coroa Total Acrílica Prensada 85400092         910
Coroa Total em Cerâmica Pura 85400106         5000
Coroa Total em Cerômero – inclui a peça protética  85400114 *     coberto 1090
Coroa Total Metálica - inclui a peça protética  85400149 *     coberto 1090
Coroa Total Metalo Cerâmica 85400157         3500
Faceta em Cerâmica Pura 85400181         3500
Faceta em Cerômero 85400190         1090
Guia Cirúrgico para Prótese Imediata 85400203         910
Núcleo Metálico Fundido - inclui a peça protética  85400220 *     coberto 650
Pino Pré Fabricado 85400262       coberto 0
Prótese Fixa Adesiva em Cerômero Livre de Metal (metal free) 85400297         750
Prótese Fixa Adesiva Direta (provisória) 85400289         750
Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metálo Cerâmica - 3 elementos 85400300         4360
Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo-Plástica - 3 elementos 85400319         3275
Prótese Parcial Fixa em Metálo Cerâmica - por elemento 85400335         3500
Prótese Parcial Fixa em Metálo Plástica - por elemento 85400343         2000
Prótese Parcial Removível com  Grampos Bilateral 85400386         5000
Prótese Parcial Removível com Encaixes de Precisão ou Semi Precisão 85400378         6000
Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico  com ou sem Grampos 85400394         2500
Prótese Total - Superior ou Inferior 85400408         4000
Prótese Total Imediata - Superior ou Inferior 85400416         3000
Prótese Total Incolor - Superior ou Inferior. 85400424         6000
Provisório para Faceta - incluído no procedimento de "Restauração com Faceta" 85400432         0
Provisório para Inlay/Onlay - incluído nos procedimentos de "Restauração Inlay/Onlay" 85400440         0
Provisório para Restauração Metálica Fundida (RMF) - incluído no procedimento de "RMF" 85400459       coberto 0
Reembasamento de Coroa Provisória 85400475         120
Reembasamento de Prótese Total ou Parcial - Imediato (em Consultório) 85400483         750
Reembasamento de Prótese Total ou Parcial - Imediato (em Laboratório) 85400491         1000
Restauração em  Resina ( indireta) - Inlay 85100170         2000
Restauração em  Resina ( indireta) - Onlay 85100188         2000
Restauração em Cerâmica Pura - Inlay  85400513         3000
Restauração em Cerâmica Pura - Onlay  85400521         3000
Restauração Metálica Fundida - inclui a peça protética  85400556 *     coberto 1090
 
CIRURGIA              
Alveoloplastia - por segmento 82000034       coberto 380
Amputação Radicular com Obturação Retrógrada  82000050 *   coberto coberto 130
Amputação Radicular sem Obturação Retrógrada  82000069 *   coberto coberto 130
Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada 82000174 *   coberto coberto 470
Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada 82000182 *   coberto coberto 370
Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada 82000077 *     coberto 950
Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada 82000085 *     coberto 900
Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada 82000158 *     coberto 1250
Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada 82000166 *     coberto 1200
Aprofundamento/Aumento de Vestíbulo (Sulcoplastia ) – por arcada 82000190       coberto 500
Biópsia de Boca 82000239       coberto 385
Biópsia de Glândula Salivar 82000247       coberto 385
Biópsia de Lábio 82000255       coberto 385
Biópsia de Língua 82000263       coberto 385
Biópsia de Mandíbula 82000271       coberto 385
Biópsia de Maxila 82000280       coberto 385
Bridectomia - por arcada 82000298       coberto 330
Bridotomia - por arcada 82000301       coberto 330
Cirurgia Odontológica a Retalho  82000336 *     coberto 500
Cirurgia para Tôrus Mandibular – Bilateral 82000360 *     coberto 750
Cirurgia para Tôrus Mandibular - Unilateral 82000387 *     coberto 750
Cirurgia para Torus Palatinio 82000395 *       1455
Coleta de Raspado em Lesões ou Sítios Específicos da Região Buco-maxilo-facial  - incluído em qualquer dos procedimentos de "Biópsia" 82000441       coberto 0
Controle Pós-operatório em Odontologia 82000506         220
Enxerto Conjuntivo Subepitelial  - por elemento 82000646         700
Exérese ou Excisão de Cálculo Salivar 82000778 *     coberto 380
Exérese ou Excisão de Cistos Odontológicos 82000786 *     coberto 1090
Exérese ou Excisão de Mucocele 82000794 *     coberto 900
Exérese ou Excisão de Rânula 82000808 *     coberto 900
Exodontia a Retalho 82000816 *     coberto 500
Exodontia de Permanente por Indicação Ortodôntica/protética 82000832 *       160
Exodontia de Raiz Residual  82000859   coberto coberto coberto 160
Exodontia Simples de Decíduo    83000089   coberto coberto coberto 130
Exodontia Simples de Permanente  82000875   coberto coberto coberto 160
Frenulectomia Lingual 82000891     coberto coberto 190
Frenulectonia Labial 82000883       coberto 190
Frenulotomia Labial 82000905     coberto coberto 190
Frenulotomia Lingual 82000913     coberto coberto 190
Odonto-Secção  82001073 *   coberto coberto 160
Punção Aspirativa na Região Buco-maxilo-facial - incluído em qualquer dos procedimentos de "Biópsia" 82001103       coberto 0
Reconstrução de Sulco Gengivo-labial 82001154         1090
Redução Cruenta de Fratura Alvéolo Dentária  82001170 *     coberto 600
Redução Incruenta de Fratura Alvéolo-Dentária  82001189 *     coberto 335
Remoção de Dentes Inclusos / Impactados 82001286 * coberto coberto coberto 900
Remoção de Dentes Semi-inclusos / impactados 82001294 * coberto coberto coberto 300
Remoção de Odontoma - Tumores Intra Ósseos 82001367 *       1455
Sepultamento Radicular 82001464 *       250
Tracionamento Cirúrgico com Finalidade Ortodôntica 82001502 *       900
Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco-nasal 82001510 *     coberto 1090
Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco-sinusal  82001529 *     coberto 1090
Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas da Região Buco-maxilo-facial 82001545         700
Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Moles na Região Buco-maxilo-facial 82001553       coberto 1090
Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na Região Buco-maxilo-facial 82001588 *     coberto 1090
Tratamento Cirúrgico dos Tumores Benignos de Tecidos Moles na Região Buco-maxilo-facial 82001618       coberto 1090
Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na Região Buco-maxilo-facial 82001596 *     coberto 1090
Tratamento Cirúrgico para Tumores Odontogênicos Benignos - sem reconstrução 82001634 *     coberto 1090
Tratamento Conservador de Luxação da Articulação Têmporo-mandibular - ATM 82001642         65
Ulectomia 82001707       coberto 240
Ulotomia 82001715     coberto coberto 75
 
ORTODONTIA            
Aparelho Extra Bucal 86000055         1800
Aparelho Ortodôntico Fixo Metálico - por aparelho 86000098         3100
Aparelho Ortodôntico Fixo metálico Parcial - por aparelho 86000110         2700
Arco Lingual 86000144         950
Bionator de Balters 86000179         2600
Contenção Fixa - por Arcada 86000209         500
Disjuntor Palatino - Hirax 86000225         2600
Disjuntor Palatino - Macnamara 86000233         2600
Grade Palatina Fixa 86000314         1455
Grade Palatina Removível 86000322         1455
Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Fixo - controle mensal 86000357         350
Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Removível - controle mensal 86000373         290
Mascara Facial - Delaire e Tração Reversa 86000381         2600
Mentoneira 86000390         1800
Placa de Haley 86000462         1455
Placa de Haley - com torno expansor 86000470         1800
Placa de Mordida Ortodôntica 86000489         1200
Placa Labio-ativa 86000535         1800
Plano Inclinado 86000551         1200
Quadri-Hélice 86000560         1850
 
IMPLANTODONTIA            
Cirurgia Odontológica com Aplicação de Aloenxertos 82000344         6000
Coroa Provisória sobre Implante 85500011         365
Coroa Total Metalo Cerâmica sobre Implante 85500038         3500
Coroa Total Metalo Plástica sobre Implante - Resina Acrílica 85500054         2000
Coroa Total Livre de Metal (metalfree) sobre Iimplante - Cerâmica 85400122         5000
Guia Cirúrgico para Implante - por arcada 85500062         730
Implante Ortodôntico - por unidade + peça 82000964         765
Implante Ósseo Integrado - por unidade + peça 82000980         1550
 
OUTROS SERVIÇOS            
Hora Marcada Não Comparecida            0
 
ATENÇÃO

1- Para execução de qualquer dos procedimentos desta tabela é obrigatório seguir as normas e orientações definidas em "ORIENTAÇÕES SOBRE OS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DA TABELA UNIODONTO-SC "( anexo I)  e "NÚMERO, DESCRIÇÃO DOS DENTES, REGIÕES E OUTRAS ÁREAS DA BOCA" (anexo II).

2 - Os procedimentos com * (asterisco) na coluna RX precisam de radiografia comprovando a execução do procedimento (mínimo 01 antes de realizar o procedimento e uma depois comprovando a execução do procedimento) 

3 - Todas as radiografias anotadas na GTO precisam obrigatoriamente acompanhar a mesma.

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